Приказ минздрава Нижегородской области от 14.02.2013 N 328 "О порядке направления медицинскими организациями граждан на компьютерную и магнитно-резонансную томографию"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 14 февраля 2013 г. № 328

О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
ГРАЖДАН НА КОМПЬЮТЕРНУЮ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Список изменяющих документов
(в ред. приказов минздрава Нижегородской области
от 25.03.2013 № 693, от 29.03.2013 № 723/1,
от 08.04.2013 № 817, от 16.05.2013 № 1097)

В связи с вводом в эксплуатацию компьютерных томографов в ряде медицинских организаций Нижегородской области, а также участием в реализации территориальной программы ОМС в 2013 году частных медицинских организаций, осуществляющих проведение компьютерной томографии (далее - КТ-исследования) и магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследования), приказываю:
1. Утвердить схемы прикрепления районов Нижегородской области и города Нижнего Новгорода к медицинским организациям для проведения КТ-исследования взрослому (приложение 1) и детскому (приложение 2) населению.
2. Утвердить схемы прикрепления районов Нижегородской области и города Нижнего Новгорода к медицинским организациям для проведения МРТ-исследования взрослому (приложение 3) и детскому (приложение 4) населению.
3. Утвердить форму направления на КТ- и МРТ-исследования (приложение 5).
4. Главным врачам медицинских организаций Нижегородской области и города Нижнего Новгорода:
4.1. обеспечить направление пациентов на КТ- и МРТ-исследования в соответствии с утвержденными схемами прикрепления районов Нижегородской области и города Нижнего Новгорода к медицинским организациям, с учетом выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
4.2. при отсутствии в прикрепленной медицинской организации необходимого исследования (КТ с контрастированием, МРТ с контрастированием) решать вопрос по направлению пациентов в медицинские организации, где данные обследования проводятся, в индивидуальном порядке, по согласованию с главным врачом медицинской организации;
4.3. в сложных диагностических случаях, а также при объективных трудностях при проведении КТ-исследования детскому населению обращаться за консультативной помощью:
- к заведующей кабинетом КТ ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница" Рождественской Наталье Борисовне, тел. 467-12-88, с 8.00 до 15.00;
- к заместителю главного врача по консультативно-диагностической помощи ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница" Стриженок Наталье Федоровне, тел. 417-74-12;

4.4. направление на МРТ-исследование обеспечить по медицинским показаниям в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 14.06.2004 № 826-в "Об организации работы кабинета магнитно-резонансной томографии ГУЗ "НОКБ им. Н.А. Семашко" и письмом министерства здравоохранения Нижегородской области от 29.01.2013 № 315-10-13-1185-13-0 "О направлении на МРТ с контрастированием";
4.5. направление в ГБУЗ НО "Клинический диагностический центр" осуществляется посредством электронной записи пациента на официальном сайте www.dcnn.ru с использованием уникального логина и пароля направляющей медицинской организации.
5. Главному врачу ГБУЗ НО "Клинический диагностический центр" Ю.И. Тарасову обеспечить взаимодействие с направляющими медицинскими организациями (в соответствии с приложениями 1, 3) по вопросам электронной записи на КТ- и МРТ-исследования.
6. Главным врачам медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, где организовано проведение КТ- и МРТ-исследований, обеспечить:
6.1. прием граждан на КТ- и МРТ-исследования при наличии направления, утвержденного данным приказом;
6.2. вопрос о проведении КТ-исследования с контрастированием и МРТ-исследования с контрастированием из других зон прикрепления решать в индивидуальном порядке, по согласованию с главным врачом медицинской организации;

6.3. регистрацию проведенных исследований в Журнале записи рентгенологических исследований (ф. 050-у), утвержденном приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения".
7. Главному врачу ГБУЗ НО "Станция скорой медицинской помощи города Нижнего Новгорода" (В.Ф. Клименко) обеспечить транспортировку пациентов из ГБУЗ НО "Городская клиническая больница № 39 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода" для КТ-исследований в ГБУЗ НО "Городская больница № 13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода" и "Городская больница № 7 Ленинского района г. Нижнего Новгорода" обратно до указания об отмене.
(п. 7 в ред. приказа минздрава Нижегородской области от 16.05.2013 № 1097)
7. Считать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 28.12.2012 № 3260 "О порядке направления лечебно-профилактическими учреждениями граждан на компьютерную и магнитно-резонансную томографию" (в редакции приказа от 23.01.2013 № 80).
8. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Нижегородской области Т.В. Егорову и начальника отдела детства и родовспоможения министерства здравоохранения Нижегородской области Т.А. Боровкову.

Министр
А.В.КАРЦЕВСКИЙ





Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14.02.2013 № 328

СХЕМА
ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ РАЙОНОВ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ И ГОРОДА НИЖНЕГО НОВГОРОДА
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КТ-ИССЛЕДОВАНИЙ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
Список изменяющих документов
(в ред. приказа минздрава Нижегородской области
от 08.04.2013 № 817)

№ п/п
Наименование медицинской организации, где организовано КТ-исследование
Этапы
Перечень районов, прикрепленных к обслуживанию
Догоспитальный
Госпитальный
1.
ГБУЗ НО "Центральная городская больница г. Арзамаса"
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
г. Арзамас, Арзамасский, Ардатовский, Вадский, Вознесенский, Дивеевский, Первомайский, Перевозский, Шатковский районы (стационарные и амбулаторные пациенты) до 01.04.2013.
С 01.04.2013 - Арзамас, Вадский, Перевозский, Шатковский районы (стационарные и амбулаторные пациенты).
С 01.04.2013 - Арзамасский, Ардатовский, Вознесенский, Дивеевский, Первомайский (амбулаторные пациенты - КТ с контрастированием); Дальнеконстантиновский район (стационарные пациенты)
2.
ГБУЗ НО "Городская больница скорой медицинской помощи им. М.Ф. Владимирского"
КТ без контрастирования
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
С 01.04.2013 - Арзамасский, Ардатовский, Вознесенский, Дивеевский, Первомайский (стационарные пациенты и амбулаторные пациенты - КТ без контрастирования)
3.
ГБУЗ НО "Лысковская центральная районная больница"
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Большемурашкинский, Воротынский, Княгининский, Лысковский районы (стационарные и амбулаторные пациенты); Спасский район (стационарные пациенты)
4.
Филиал № 1 ГБУЗ НО "Городецкая центральная районная больница" - Заволжская городская больница
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Балахнинский, Городецкий, Ковернинский, Сокольский, Чкаловский районы (стационарные и амбулаторные пациенты)
5.
ГБУЗ НО "Больница скорой медицинской помощи" г. Дзержинска
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Володарский район (стационарные, амбулаторные пациенты) до 01.04.2013, город Дзержинск (стационарные, амбулаторные пациенты), включая население, закрепленное за ГБУЗ НО "Городская поликлиника № 4", пациентов женских консультаций ГБУЗ НО "Родильный дом № 1", ГБУЗ НО "Родильный дом № 3", до 01.04.2013.
С 01.04.2013 - город Дзержинск (стационарные и амбулаторные пациенты), за исключением населения, закрепленного за ГБУЗ НО "Городская поликлиника № 4", пациентов женских консультаций ГБУЗ НО "Родильный дом № 1", ГБУЗ НО "Родильный дом № 3" (амбулаторные пациенты)
6.
ГБУЗ НО "Дзержинский госпиталь ветеранов войн им. А.М. Самарина"
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
С 01.04.2013 - население, закрепленное за ГБУЗ НО "Городская поликлиника № 4", пациенты женских консультаций ГБУЗ НО "Родильный дом № 1", ГБУЗ НО "Родильный дом № 3" (амбулаторные пациенты).
С 01.04.2013 - Володарский район (стационарные и амбулаторные пациенты).
С 01.04.2013 - ГБУЗ НО "Дзержинский госпиталь ветеранов войн им. А.М. Самарина" (стационарные пациенты)
7.
ГБУЗ НО "Павловская центральная районная больница"
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Богородский, Вачский, Павловский, Сосновский районы (стационарные и амбулаторные пациенты)
8.
ГБУЗ НО "Починковская центральная районная больница"
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Б.Болдинский, Гагинский, Лукояновский, Починковский районы (стационарные и амбулаторные пациенты)
9.
ГБУЗ НО "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко"
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Нижегородский, Приокский, Советский районы города Нижнего Новгорода (стационарные пациенты); Краснооктябрьский, Пильнинский, Сергачский, Сеченовский районы (стационарные и амбулаторные пациенты);
Дальнеконстантиновский и Спасский районы (амбулаторные пациенты)
10.
ГБУЗ НО "Борская центральная районная больница"
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
С 01.04.2013 - Борский район (стационарные и амбулаторные пациенты)
11.
ГБУЗ НО "Семеновская центральная районная больница"
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Воскресенский, Семеновский районы (стационарные и амбулаторные пациенты);
Варнавинский, Краснобаковский (стационарные пациенты);
Ветлужский, Тонкинский, Тоншаевский, Уренский, Шарангский, Шахунский районы (стационарные пациенты) до 01.04.2013
12.
ГБУЗ НО "Уренская центральная районная больница"
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
С 01.04.2013 - Ветлужский, Тонкинский, Тоншаевский, Уренский, Шарангский, Шахунский районы (стационарные и амбулаторные пациенты)
13.
ГБУЗ НО "Кстовская центральная районная больница"
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
г. Кстово, Бутурлинский, Кстовский районы (амбулаторные и стационарные пациенты)
14.
ООО "Коммерсант", г. Выкса, ул. Островского, д. 50, тел. (831-77) 3-43-11
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Выксунский, Кулебакский, Навашинский районы (амбулаторные и стационарные пациенты)
15.
ГБУЗ НО "Городская больница № 13" Автозаводского района г. Н.Новгорода
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Автозаводский район: население, закрепленное за ГБУЗ НО "Городская больница № 24" Автозаводского района г. Нижнего Новгорода, ЛПУ "Центр медицинской профилактики ГАЗ"; Канавинский район (амбулаторных и стационарных пациентов)
16.
ГБУЗ НО "Городская больница № 40" Автозаводского района г. Нижнего Новгорода
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Автозаводский район: население, закрепленное за ГБУЗ НО "Городская больница № 40" Автозаводского района г. Нижнего Новгорода, ГБУЗ НО "Городская больница № 37 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода" (амбулаторные и стационарные пациенты), Сормовский район (стационарные пациенты)
17.
ГБУЗ НО "Городская больница № 33" Ленинского района г. Н.Новгорода
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Ленинский район (стационарные пациенты); Ленинский район (амбулаторные пациенты)
18.
ГБУЗ НО "Городская больница № 7" Ленинского района г. Н.Новгорода
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Московский район (стационарные пациенты); Московский район (амбулаторные пациенты)
19.
ГБУЗ НО "Клинический диагностический центр"
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием

Нижегородский, Приокский, Советский, Сормовский районы г. Нижнего Новгорода, Варнавинский, Краснобаковский районы (амбулаторные пациенты); Ветлужский, Тонкинский, Тоншаевский, Уренский, Шарангский, Шахунский районы Нижегородской области (амбулаторные пациенты) до 01.04.2013
20.
Филиал № 1 ГБУЗ НО "Нижегородский областной онкологический диспансер"
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Пациенты филиала № 1 ГБУЗ НО "Нижегородский областной онкологический диспансер" (стационарные и амбулаторные)
21.
Филиал № 2 ГБУЗ НО "Нижегородский областной онкологический диспансер"
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Пациенты филиала № 2 ГБУЗ НО "Нижегородский областной онкологический диспансер" (стационарные и амбулаторные)
22.
ФБУЗ "Приволжский окружной медицинский центр" Федерального медико-биологического агентства

КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Пациенты ФБУЗ "Приволжский окружной медицинский центр" Федерального медико-биологического агентства (стационарные)
23.
ФГБУЗ "Клиническая больница № 50 Федерального медико-биологического агентства"
КТ без контрастирования
КТ без контрастирования, КТ с контрастированием
Взрослое население города Саров





Приложение 2
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14.02.2013 № 328

СХЕМА
ПРИКРЕПЛЕНИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РАЙОНОВ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ И ГОРОДА НИЖНЕГО НОВГОРОДА
К МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КТ-ИССЛЕДОВАНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. приказа минздрава Нижегородской области
от 16.05.2013 № 1097)

№ п/п
Наименование медицинской организации, где организовано КТ-исследование
Этапы
Перечень районов, прикрепленных к обслуживанию
Догоспитальный
Госпитальный
1.
ГБУЗ НО "Детская городская клиническая больница № 1 Приокского района г. Нижнего Новгорода"
КТ без контрастирования, без анестезии. КТ без контрастирования с анестезией
КТ без контрастирования, без анестезии. КТ без контрастирования с анестезией
Все районы города Нижнего Новгорода
2.
ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница"
КТ без контрастирования, без анестезии
КТ без контрастирования, без анестезии. КТ без контрастирования, с анестезией. КТ с контрастированием, без анестезии. КТ с контрастированием, с анестезией
Стационарные пациенты ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница". Пациенты по направлению специалистов "Консультативно-диагностического центра для детей" ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница". Все районы Нижегородской области по согласованию, в индивидуальном порядке
3.
ГБУЗ НО "Починковская центральная районная больница"
КТ без контрастирования, без анестезии. КТ без контрастирования, с анестезией
КТ без контрастирования, без анестезии. КТ без контрастирования, с анестезией
Большеболдинский, Гагинский, Краснооктябрьский, Лукояновский, Починковский, Сеченовский районы Нижегородской области
4.
ГБУЗ НО "Городская больница № 40 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода"

КТ без контрастирования, без анестезии. КТ без контрастирования, с анестезией
Стационарные пациенты ГБУЗ НО "Городская больница № 40 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода"
5.
ГБУЗ НО "Павловская центральная районная больница"
КТ без контрастирования, без анестезии. КТ без контрастирования, с анестезией
КТ без контрастирования, без анестезии. КТ без контрастирования, с анестезией
Богородский, Вачский, Навашинский, Павловский, Сосновский районы Нижегородской области
6.
ФГБУЗ "Клиническая больница № 50 Федерального медико- биологического агентства"
КТ без контрастирования, без анестезии
КТ без контрастирования, без анестезии
Детское население города Саров
7.
ГБУЗ НО "Лысковская центральная районная больница"

КТ без контрастирования, без анестезии
Детское население Лысковского района





Приложение 3
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14.02.2013 № 328

СХЕМА
ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ РАЙОНОВ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ И ГОРОДА НИЖНЕГО НОВГОРОДА
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЙ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
Список изменяющих документов
(в ред. приказа минздрава Нижегородской области
от 25.03.2013 № 693)

№ п/п
Наименование медицинской организации, где организовано МРТ-исследования
Этапы
Перечень районов, прикрепленных к обслуживанию
Догоспитальный
Госпитальный
1.
ГБУЗ НО "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко"
МРТ без контрастирования, МРТ с контрастированием
МРТ без контрастирования, МРТ с контрастированием
Борский, Варнавинский, Ветлужский, Краснооктябрьский, Лысковский, Пильнинский, Сергачский, Сеченовский, Тонкинский, Тоншаевский, Уренский, Шарангский, Шахунский районы Нижегородской области (амбулаторные и стационарные больные); г. Арзамас, Арзамасский район, Ардатовский; Вадский, Вознесенский, Дальнеконстантиновский, Дивеевский, Перевозский, Шатковский районы: Нижегородской области (стационарные пациенты)
2.
ООО "Региональный центр диагностики и реабилитации" г. Арзамас ул. 50 лет ВЛКСМ, д. 21, т. 89307068405
МРТ без контрастирования, МРТ с контрастированием

г. Арзамас, Арзамасский район, Ардатовский, Вадский, Вознесенский, Дальнеконстантиновский, Дивеевский, Перевозский, Шатковский районы Нижегородской области (амбулаторные, пациенты)
3.
ООО "Коммерсант", г. Выкса, ул. Островского, д. 50, тел. (831-77) 3-43-11
МРТ без контрастирования, МРТ с контрастированием
МРТ без контрастирования, МРТ с контрастированием
Выксунский, Кулебакский, Навашинский районы Нижегородской области (амбулаторные и стационарные пациенты)
4.
ООО "Академия здоровья" (на площадях ГБУЗ НО "Городская больница № 33 Ленинского района г. Н.Новгорода", г. Н.Новгород, пр. Ленина, д. 54, т. 233-33-03
МРТ без контрастирования, МРТ с контрастированием
МРТ без контрастирования, МРТ с контрастированием
Канавинский, Ленинский районы г. Нижнего Новгорода (амбулаторные и стационарные пациенты); население Канавинского района, закрепленное за поликлиникой НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО "РЖД" (амбулаторные и стационарные пациенты - МРТ с кодтрастированием)
5.
НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО "РЖД"
МРТ без контрастирования
МРТ без контрастирования
Закрепленное население Канавинского района (амбулаторные и стационарные пациенты - МРТ без контрастирования)
6.
ГБУЗ НО "Клинический диагностический центр" <*>
МРТ без контрастирования

Нижегородский район г. Нижнего Новгорода; г. Дзержинск, Балахнинский, Богородский, Большемурашкинский, Володарский, Воскресенский, Городецкий, Княгининский, Ковернинский, Краснобаковский, Лукояновский, Павловский, Починковский, Сокольский, Чкаловский районы Нижегородской области (амбулаторные пациенты - МРТ без контрастирования)
7.
ГБУЗ НО "Городская клиническая больница № 3" <**>
МРТ без контрастирования, МРТ с контрастированием
МРТ без контрастирования, МРТ с контрастированием
Приокский, Советский районы г. Н.Новгорода, Б.Болдинский, Бутурлинский, Вачский, Воротынский, Гагинский, г. Кстово, Кстовский, Первомайский, Спасский, Сосновский, Семеновский районы Нижегородской области (амбулаторные и стационарные пациенты); Нижегородский район г. Нижнего Новгорода г. Дзержинск, Балахнинский, Богородский, Большемурашкинский, Володарский, Воскресенский, Городецкий, Княгининский; Ковернинский, Краснобаковский, Лукояновский, Павловский, Починковский, Сокольский, Чкаловский районы Нижегородской области (стационарные пациенты и амбулаторные пациенты - МРТ с контрастированием)
8.
ГБУЗ НО "Нижегородский областной онкологический диспансер"
МРТ без контрастирования, МРТ с контрастированием
МРТ без контрастирования, МРТ с контрастированием
Пациенты (стационарные и амбулаторные пациенты) ГБУЗ НО "Нижегородский областной онкологический диспансер"
9.
ФГБУЗ "Клиническая больница № 50 Федерального медико-биологического агентства"
МРТ без контрастирования
МРТ без контрастирования
Взрослое население города Саров
10.
ГБУЗ НО "Городская больница № 13 Автозаводского района г. Н.Новгорода" <***>
МРТ без контрастирования, МРТ с контрастированием
МРТ без контрастирования, МРТ с контрастированием
Автозаводский, Московский, Сормовский районы г. Н.Новгорода (стационарные и амбулаторные пациенты)

--------------------------------
<*> в настоящее время в ГБУЗ НО "Клинический диагностический центр выполняется только МРТ головы и позвоночника,
<**> в настоящее время в ГБУЗ НО "Городская клиническая больница № 3 не выполняется МРТ молочной железы, сосудов брюшной полости и нижних конечностей,
<***> в настоящее время в ГБУЗ НО "Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района г. Н.Новгорода" не выполняется МРТ легких, сердца, периферических сосудов.





Приложение 4
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14.02.2013 № 328

СХЕМА
ПРИКРЕПЛЕНИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РАЙОНОВ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ И ГОРОДА НИЖНЕГО НОВГОРОДА
К МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЯ

№ п/п
Наименование медицинской организации, где организовано МРТ-исследование
Этапы
Перечень районов, прикрепленных к обслуживанию
Догоспитальный
Госпитальный
1.
ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница"
МРТ без контрастирования, без анестезии. МРТ с контрастированием, с анестезией
МРТ без контрастирования, без анестезии. МРТ без контрастирования, с анестезией. МРТ с контрастированием, без анестезии. МРТ с контрастированием, с анестезией
Все районы г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области
2.
ФГБУЗ "Клиническая больница № 50 Федерального медико-биологического агентства"
МРТ без контрастирования, без анестезии
МРТ без контрастирования, без анестезии
Детское население города Саров





Приложение 5
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14.02.2013 № 328

Штамп направляющего ЛПУ

НАПРАВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(полностью)

2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)

3. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________
4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 -
работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий
5. Место работы, должность ________________________________________________

6. Код льготы

7. Полис ОМС:




СНИЛС

8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 -
III группа
9. Диагноз направляющего учреждения
Основной
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________ МКБ 10 _______________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ МКБ 10
10. Жалобы ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Анамнез, в т.ч. аллергический И экспертный (с указанием даты и № листка
нетрудоспособности, дата и решение ВК)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Объективные данные:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Проведенное лечение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Цель направления
___________________________________________________________________________
(консультация с указанием профиля специалиста, госпитализация с указанием
вида оперативного вмешательства, КТ-исследование, МРТ-исследование (с
контрастированием, без контрастирования))

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата выдачи направления "___" ____________ 20__ г.

Врач ___________________________ /Ф.И.О. _______________/

Заведующий отделением __________ /Ф.И.О. _______________/

Председатель ВК ________________ /Ф.И.О. _______________/

Дата проведения ВК: "___" "______________" 2013 г.

Протокол ВК: № _____________

Место печати ЛПУ


------------------------------------------------------------------