Приказ минздрава Нижегородской области от 19.12.2013 N 3205 "Об утверждении методических рекомендаций по офтальмоскопической диагностике ретинопатии недоношенных"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 19 декабря 2013 г. № 3205

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ОФТАЛЬМОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

В целях совершенствования офтальмологической помощи детскому населению Нижегородской области и в соответствии с приказом министерства здравоохранения и социального развития от 25 октября 2012 года № 442-н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболевании глаза, его придаточного аппарата и орбиты" приказываю:
1. Утвердить методические рекомендации по офтальмоскопической диагностике ретинопатии недоношенных (приложение).
2. Главным врачам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Нижегородской области, оказывающих офтальмологическую помощь детскому населению, руководствоваться методическими рекомендациями в работе.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела детства и родовспоможения Т.А. Боровкову.

Министр
А.В.КАРЦЕВСКИЙ





Приложение
Утверждено
приказом МЗ НО
от 19.12.2013 № 3205

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
"ОФТАЛЬМОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ"

Введение

Рекомендации разработаны в развитие методических рекомендаций по ретинопатии недоношенных (PH), утвержденных Приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 21.01.2013 № 59.
В настоящих рекомендациях подробно описаны процедуры офтальмоскопической диагностики ретинопатии недоношенных с применением бинокулярного налобного офтальмоскопа (БНО) и ретинальной педиатрической камеры.
Актуальность данного материала обусловлена особенностями ретинопатии недоношенных, при развитии которой отсутствуют какие-либо внешние признаки заболевания вплоть до развития отслойки сетчатки, а все изменения локализованы исключительно на сетчатке.
В этой связи достоверная диагностика заболевания требует хорошей подготовки офтальмологов, своевременно и прицельно производящих осмотр с помощью специального оборудования.
Автор-составитель методических рекомендаций: врач-офтальмолог ГБУЗ НО "ДГКБ № 1 Приокского района г. Н.Новгорода" П.В. Розенталь.

Диагностика ретинопатии недоношенных

В настоящее время своевременная диагностика PH основывается исключительно на оценке состояния глазного дна. С 1984 года для классификации локализации ретинопатии недоношенных введено схематическое деление глазного дна на зоны (рис. 1):
- Зона I: внутренняя зона (задний полюс глаза) - круг (30°) с радиусом равным удвоенному расстоянию от диска зрительного нерва (ДЗН) до макулы;
- Зона II: средняя зона - кольцо (60°) расположенное кнаружи от первой зоны до назальной части зубчатой линии и экватора темпоральной части;
- Зона III: периферическая зона (130°) - оставшаяся часть сетчатки серповидной формы расположенная кпереди от второй зоны.



Рис. 1. Схематическое изображение зон сетчатки

В связи с тем, что PH в большинстве случаев начинается на крайней периферии глазного дна, в III зоне, диагностика заболевания требует применения высокотехнологичного оборудования. В отличие от взрослых пациентов и детей старшего возраста у новорожденных детей, в том числе недоношенных, визуализация III, а во многих случаях и II зоны сетчатки традиционным методом обратной офтальмоскопии затруднена, особенно в условиях кювеза. Учитывая тяжелое состояние недоношенных детей, нередко необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), возможности манипуляций с ними на традиционной фундус-камере ограничены (например, у недоношенных с ОНМТ/ЭНМТ крайне не рекомендуется менять положение тела).
В настоящее время действия врачей-офтальмологов в отношении недоношенных детей регламентируются приказом Минздрава России <1>. Диагностика PH должна проводиться методом бинокулярной обратной офтальмоскопии и/или с помощью ретинальной педиатрической камеры, позволяющими визуализировать все зоны сетчатки недоношенных детей.
Метод бинокулярной обратной офтальмоскопии позволяет получить объемное обратное изображение с углом обзора 40 - 50° (в зависимости от используемой линзы). В 1947 году Чарльзом Скепенсом был предложен бинокулярный обратный офтальмоскоп с налобным креплением, дающий целый ряд преимуществ в неонатальной офтальмологии:
- отсутствие прямого контакта нестерилизуемых поверхностей приборов с конъюнктивой и веками, что практически исключает риск нозокомиальной инфекции;
- достаточная удаленность прибора от глаз пациента (не менее 30 - 40 см) снижает психологический дискомфорт ребенка при проведении осмотра;
- возможность получения объемного изображения глазного дна в лежачем положении ребенка (в том числе в кювезе);
- возможность проведения оперативных вмешательств в физиологическом положении пациента.
Ретинальная педиатрическая камера была изобретена в 1997 году. На сегодняшний день года единственным производителем данного оборудования является компания Clarity Medical Systems (до 2005 года Massie Laboratories Inc), выпускающая камеры с торговым названием RetCam. В зависимости от установленной линзы Retcam позволяет получить угол обзора 30°, 80°, 120° и 130°. В настоящее время только БНО и RetCam являются устройствами, обеспечивающим полную визуализацию всех зон сетчатки у новорожденных детей.
--------------------------------
<1> Приказ Минздрава России от 25.10.2012 № 442н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты".

Подготовка недоношенного ребенка к осмотру глазного дна

Для профилактики нозокомиальной инфекции необходимо перед каждой манипуляцией с недоношенным ребенком производить обработку рук, использовать отдельные для каждого ребенка медицинские перчатки и стерильные медицинские инструменты (блефаростаты, склеральные депрессоры). При проведении инстилляций недопустимо соприкосновение наконечника флакона с конъюнктивой и веками обследуемого ребенка. Исследования показывают, что нарушение режима стерилизации значительно повышает риск возникновения нозокомиальной инфекции.
Следует отметить, что даже при соблюдении всех вышеописанных условий, проведение офтальмологического осмотра значительно повышает риск развития конъюнктивитов, что связано с неизбежным микротравмированием конъюнктивы.
Для полноценного осмотра всех зон глазного дна рекомендуется мидриаз не менее 6 мм. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем труднее достигается мидриаз, что, связано с малым объемом конъюнктивальной полости (и, как следствие, малым объемом удерживаемого лекарственного вещества), а также с незрелостью гематоофтальмического барьера. В результате при инстилляциях менее выражено местное и более выражено системное действие препаратов. Для снижения системного действия препаратов необходимо удалять излишки препарата с кожи, а также прижимать нижние слезоотводящие пути на 1 - 5 минут сразу после инстилляций для удержания препарата в конъюнктивальной полости.
В письме Минздравсоцразвития <2> для достижения мидриаза определены следующие медикаментозные средства:
1) Тропикамид 0,5 - 1%, 2 - 3-кратно с интервалом в 15 минут. У глубоко недоношенных детей нередко не дает адекватный мидриаз. Мидриаз достигается через 40 - 60 минут после последней инстилляции.
2) Фенилэфрин 2,5%, однократно. Мидриаз достигается через 15 - 30 минут.
3) Атропин 0,1%, одно-двукратно с интервалом 15 минут. Может давать системные побочные эффекты, такие как тахикардия, срыгивание, вздутие живота, запор, затруднение мочеиспускания. Мидриаз достигается через 30 - 60 минут после последней инстилляции.
В неонатальной офтальмологии необходимо всегда помнить о возможном системном действии мидриатических препаратов и опасности их передозировки. В этой связи необходимо использовать минимально достаточное количество инстилляций. При этом использование комбинации препаратов или комбинированных препаратов позволяет получить больший эффект и минимизировать побочное действие.
Проведение инстилляций у недоношенных детей может быть осложнено узкой глазной щелью, выраженным отеком век, врожденными аномалиями и другими анатомическими особенностями. В этих случаях для разведения век необходимо воспользоваться блефаростатом.
С психологической и юридической точек зрения желательно присутствие на осмотре родителей и/или законных представителей ребенка. Предварительно с ними необходимо провести разъясняющую беседу о предстоящих манипуляциях и потенциальных рисках (травмирование век, последующая гиперемия и отек век, возникновение реанимационных состояний во время осмотра - апноэ, остановка сердца). Особо следует отметить, что в смотровом кабинете должен быть комплект для проведения реанимационных мероприятий (включая центральный кислород и/или кислородную подушку).
Ребенка необходимо запеленать с ручками (во избежание травм органа зрения), разместить горизонтально на смотровом столике головой к врачу, ножками к медсестре. Непосредственно перед началом осмотра назначается местная анестезия (инокаин 0,4% или дикаин 0,5%, двукратно с интервалом 2 минуты).
Для исключения рефлекторного смыкания век и векорасширения используются блефаростаты (последовательно на каждый глаз). На рынке представлено несколько видов блефаростатов, различных по размеру и дизайну. Для глубоко недоношенных детей рекомендуется использовать векорасширители по Барракеру темпоральные с размером браншей (опор) 4 - 5 мм. Для доношенных новорожденных и детей с массой более 3000 - 3500 г можно использовать блефаростаты с размерами браншей 8 мм (в зависимости от размеров глазной щели). Предпочтительнее использовать векорасширители не со сплошными, а с контурными браншами, что позволяет больше расширить глазную щель (за счет уменьшения занимаемого в глазной щели объема), и в меньшей степени травмируют роговицу (за счет меньшей площади соприкосновения). Для каждого ребенка должен использоваться отдельный стерильный блефаростат.
Особенно следует отметить роль среднего медицинского персонала при проведении осмотра. Ассистирующая медицинская сестра должна иметь опыт работы с недоношенными детьми. Так как внимание врача во время осмотра полностью сосредоточено на изображении сетчатки ребенка, именно медицинская сестра должна контролировать состояние ребенка и в случае его ухудшения (эпизоды апноэ, брадикардии и др.) незамедлительно сообщать об этом врачу-офтальмологу и реаниматологу.
--------------------------------

<2> Письмо Минздравсоцразвития РФ от 16.11.2011 № 15-0/10/2-11336 "О направлении методического письма "Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении".

Проведение осмотра с помощью бинокулярного налобного офтальмоскопа

Сначала необходимо удобно зафиксировать шлем прибора на голове с помощью двух винтов - верхнего - по вертикали и расположенного сзади - по окружности.
После этого выполняется настройка осветителя и системы осмотра:
1) Наклонная часть прибора располагается максимально близко к глазам для обеспечения максимального угла обзора. Для этого ослабляется фиксирующий винт и изменяется положение по высоте и по углу наклона, пока ось оптики не совпадет с осью взора. Это положение фиксируется винтом.
2) Устанавливается межзрачковое расстояние (отдельно для каждого глаза). Для этого закрывается один глаз и выполняется перемещение окуляра открытого глаза таким образом, чтобы в центр поля зрения попал выбранный ориентир (в качестве ориентира можно использовать ногтевую фалангу вытянутого большого пальца руки). Аналогичная настройка осуществляется и для другого глаза.
3) Интенсивность осветителя устанавливается на минимум, после чего осуществляется его включение. Производится настройка размера светового пятна в зависимости от размеров зрачка. При мидриазе 7 - 8 мм предпочтительнее выбрать больший размер, что обеспечит большее поле зрения. При слабо расширенном зрачке или выраженной светобоязни требуется меньший размер пятна. Интенсивность осветителя увеличивается постепенно для более комфортной адаптации пациента.
При необходимости во время осмотра используются диафрагмы. Зеленый (бескрасный) фильтр используется для осмотра сосудов сетчатки и ретинальных кровоизлияний. Желтый применяется для пациентов со светобоязнью (рефлекторном блефароспазме), позволяет произвести осмотр пациентам с врожденной глаукомой, для которых характерна светобоязнь. Синий кобальтовый фильтр используется для проведения флюоресцентной ангиографии (ФАГ детям проводится под наркозом).
Для исследования глазного дна недоношенного ребенка наиболее удобно использовать apertuta diffusora - она дает более широкий луч освещения и позволяет большую свободу движения пациента и собирающей линзы при меньшей интенсивности освещения.
Осмотр сетчатки производится с помощью собирающей линзы. Для начала следует осветить область зрачка без линзы и получить розовый рефлекс с глазного дна. После этого собирающая линза располагается максимально близко к зрачку пациента, так чтобы при этом белая рамка на корпусе линзы должна быть обращена в сторону пациента. Линза медленно поднимается до тех пор, пока не появится изображение глазного дна. Для линз разной силы изображение появится на соответствующем силе линзы фокусном расстоянии. В настоящее время используются линзы +14 - 15D, +20D и +28 - 30D разных производителей (основные характеристики линз представлены в табл. 1).

Таблица 1. Характеристики основных линз, применяемых
при осмотре с БНО

Линза
Увеличение
Поле обзора
Фокусное расстояние
+15D
4-кратное
~35°
~6 см
+20D
3-кратное
~40°
~5 см
+30D
2-кратное
~53°
~3 см

Осмотр начинают с линзой +30D. Необходимо помнить, что изображение перевернуто в горизонтальном и вертикальном направлениях. Начинать обследование удобнее, находясь у головного конца пациента. Затем, проходя по окружности, последовательно вывести все зоны. К сожалению, маленький пациент при осмотре может "смотреть" совершенно не в ту сторону, которая нужна для осмотра, зачастую закатывает глаза. В этой связи для осмотра требуется фиксировать глазное яблоко пинцетами и поворачивать его в сторону, противоположную осматриваемой зоне. В случае, когда ребенок следит за предметами, можно привлекать его внимание в необходимую для исследователя сторону с помощью погремушки.
Вначале необходимо получить изображение глазного дна и расположить линзу таким образом, чтобы височная граница зрительного нерва попала на соответствующую границу поля обзора в линзу (по краю линзы). Все, что будет видно в поле обзора при этом - это носовой квадрант I зоны сетчатки. Затем следует произвести те же манипуляции, чтобы визуализировать соответственно височный, верхний, и нижний квадранты I зоны, располагая соответственно линзу по носовой, нижней и верхней границе ДЗН (рис. 2).



Рис. 2. Визуализация зоны 1 при использовании линзы +30D
(серая окружность показывает примерную область обзора)

Для осмотра II зоны необходимо сдвинуть линзу таким образом, чтобы ДЗН ушел из поля обзора, и двигаться по ходу соответствующих сосудов сетчатки, пока по наружному краю линзы не будут визуализированы вортикозные вены - это анатомический ориентир границы второй зоны. Зачастую для этого будет необходимо поворачивать глазное яблоко пациента, а с носовой стороны и производить склерокомпрессию. Зона, видимая кпереди от вортикозных вен до ora serrata - III зона сетчатки.
Визуализация III зоны сетчатки производится с применением склерокомпрессии при помощи специальных склеральных депрессоров. Для этого глазное яблоко поворачивается в направлении, противоположном проводимой склерокомпрессии. После этого депрессор располагается в кожную складку и продвигается назад по поверхности глазного яблока. Затем глазное яблоко поворачивается в направлении склерокомпрессии и осуществляется надавливание депрессором на склеру с целью выведения передних отделов сетчатки вплоть до зубчатой линии.
При необходимости более детального исследования выявленных измерений применяют линзы +20D, +15D.
Важно еще раз отметить необходимость адекватного мидриаза не менее 6 мм. Это обусловлено тем, что оптика БНО построена по принципу Гульстранда. Три раздельных луча должны пройти через зрачок пациента - один луч осветителя и два луча обзора для каждого глаза исследователя отдельно. В случае недостаточного расширения зрачка или при исследовании пациента в положении, при котором падение лучей происходит под углом значительно отличающимся от 90° к роговице (например, в вертикальном положении пациента), один из лучей не попадет в область зрачка. В результате изображение может быть получено только в плоском варианте.

Проведение осмотра с помощью ретинальной педиатрической камеры

Непосредственно перед началом осмотра назначается местная анестезия (инокаин 0,4%, двукратно с интервалом 2 минуты). Следует отметить, что у недоношенных детей может быть не выражена болевая реакция, и с целью уменьшения медикаментозной нагрузки и полипрагмазии, осмотр можно осуществлять и без обезболивания.
Для проведения осмотра необходимо зафиксировать веки блефаростатом. На область роговицы обильно наносится глазной гель (на каждый глаз примерно 0,5 куб. см), обеспечивающий свободное и безопасное скольжение по роговице камеры. Кроме того, он создает оптически прозрачную прослойку между роговицей и линзой датчика. Линза должна "плавать" в геле, не создавая давления на роговицу. В противном случае при осмотре глазного дна на изображениях может появиться темная линия (корень радужки), которая ошибочно может быть принята за проявление ретинопатии или отслойку сетчатки. Для обеспечения нужной густоты данные препараты удобно использовать в охлажденном состоянии (вынимать из холодильника непосредственно перед осмотром).
Осмотр с помощью ретинальной камеры начинается с установки датчика перпендикулярно поверхности вершины роговицы. В зависимости от пигментации глазного дна проводится регулировка параметров освещения и фокусировки для данного пациента. Получившееся изображение должно быть контрастным, без засвета или затемнения. В таком положении датчика визуализируется только I и частично II зона сетчатки.
Для визуализации средней и крайней периферии датчик смещают в сторону, стараясь сохранить перпендикулярность поверхности роговицы. В случае если датчик значительно отклоняется от перпендикуляра, возникает воздушный зазор и изображение теряется. Возможна ситуация, когда анатомические особенности обследуемого глаза не позволяют обеспечить перпендикулярное положение датчика в крайних отведениях. В этом случае для получения изображения необходимо большее количество густого геля. Однако следует иметь в виду, что полученное изображение будет искаженным.

В случае недостаточного мидриаза на изображении глазного возникает тень от радужки. При этом периферические отделы изображения будут затемнены. Также возможно затемнение центральной области изображения <3>.
Для достоверной диагностики признаков ретинопатии недоношенных (или их отсутствия) рекомендуется следующая последовательность действий:
1) установить датчик на вершину роговицы перпендикулярно ее поверхности и выполнить захват изображения;
2) последовательно смещать датчик по поверхности роговицы (с захватом соответствующих изображений) в направлениях: кверху, книзу, к назальной стороне, к темпоральной стороне;
3) при необходимости выполнить отведение датчика в косых направлениях (верхневисочное, верхненосовое, нижневисочное, нижненосовое).
Желательно всегда придерживаться одной и той же последовательности перемещения датчика и захвата изображения для удобства последующей локализации патологического процесса,
RetCam позволяет осуществлять запись видеоизображения с датчика с последующим покадровым просмотром и фиксацией наиболее информативных изображений. При этом следует сохранять ту же последовательность движения датчика. Следует иметь в виду, что длительность видеозаписи ограничена двумя минутами (данные для моделей RetCam III и RetCam Shuttle).
По окончании осмотра необходимо извлечь блефаростаты и удалить марлевой салфеткой остатки геля.
--------------------------------
<3> П.В. Розенталь. Особенности инструментальной диагностики ретинопатии недоношенных// Вопросы диагностики в педиатрии, 2013, т. 5, № 4, с. 52 - 59.

Наблюдение детей после осмотра глазного дна

В случае значительной травматизации глаз, во избежание присоединения инфекции, произвести инстилляции растворов антибактериальных препаратов (тобрекс, офтаквикс и др.).
В течение последующих одних-двух суток после осмотра у ребенка возможно развитие местных (длительно сохраняющейся или нарастающей гиперемии и отека, появление отделяемого) и системных осложнений (срыгивания, аспирация, апноэ). При этом для части детей может потребоваться дополнительная респираторная поддержка и даже реанимационные мероприятия. Рекомендуется проводить мониторинг сатурации в течение как минимум суток после обследования.


------------------------------------------------------------------