Приказ ТФОМС Нижегородской области от 15.08.2013 N 252-о "Об утверждении Положения о порядке вознаграждения медицинских организаций за выполнение целевых значений качества и доступности медицинской помощи за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области"
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 15 августа 2013 г. № 252-о
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ
О ПОРЯДКЕ ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ЗНАЧЕНИЙ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ НОРМИРОВАННОГО СТРАХОВОГО
ЗАПАСА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 227 "О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования", на основании рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Внедрение в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса территориальных фондов обязательного медицинского страхования, обеспечивающих повышение уровня качества и доступности медицинской помощи", с целью увеличения заинтересованности медицинских организаций в повышении эффективности своей деятельности и создания предпосылок для роста уровня качества и доступности медицинской помощи, приказываю:
1. Утвердить Положение о порядке вознаграждения медицинских организаций за выполнение целевых значений качества и доступности медицинской помощи за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Положение).
2. Рекомендовать медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, обеспечить ежегодное, в срок до 1 марта, представление в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФ ОМС Нижегородской области) в электронном виде и на бумажном носителе отчетные данные о результатах деятельности медицинской организации по формам, установленным ТФ ОМС Нижегородской области.
Отчетные данные о результатах деятельности за 2012 год представляются медицинскими организациями, участвующими в территориальной программе обязательного медицинского страхования в 2012 году, в срок до 22 августа 2013 года.
3. Отделу модернизации сферы обязательного медицинского страхования на основании Положения проводить расчет показателей деятельности оценки медицинских организаций и представлять не позднее 31 марта года, следующего за отчетным, в Правление ТФ ОМС Нижегородской области предложение по распределению средств нормированного страхового запаса, согласованное с министерством здравоохранения Нижегородской области.
По итогам 2012 года представить предложение в Правление ТФ ОМС Нижегородской области в срок до 15 сентября 2013 года.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Малышеву С.А., заместителя директора по финансово-экономическим вопросам.
Директор
Е.И.ХЛАБУТИНА
Утверждено
приказом
ТФ ОМС Нижегородской области
от 15 августа 2013 г. № 252-о
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ЗНАЧЕНИЙ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ НОРМИРОВАННОГО СТРАХОВОГО
ЗАПАСА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
I. Общие положения
1. Настоящее Положение о порядке вознаграждения медицинских организаций за выполнение целевых значений качества и доступности медицинской помощи (далее - Положение) разработано с целью распределения средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - НСЗ) для стимулирования медицинских организаций в соответствии с действующей нормативной правовой базой в сфере здравоохранения, регламентирующей внедрение механизмов вознаграждения медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса территориальных фондов обязательного медицинского страхования:
- Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования",
- приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 227 "О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования",
- рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Внедрение в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса территориальных фондов обязательного медицинского страхования как фактора, обеспечивающего повышение уровня качества и доступности медицинской помощи",
а также рядом иных федеральных нормативных правовых актов, затрагивающих вопросы качества и доступности медицинской помощи.
2. Размер средств НСЗ в бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФ ОМС Нижегородской области) на выплаты стимулирующего характера медицинским организациям утверждается ежегодно законом Нижегородской области.
3. Оценка деятельности медицинских организаций осуществляется путем вычисления интегрированного показателя результативности медицинской организации на основании данных за отчетный период, представленных медицинскими организациями в ТФ ОМС Нижегородской области, и включает в себя пять этапов:
- сбор и первичная проверка достоверности медико-статистических данных от медицинских организаций по выбранным целевым показателям деятельности медицинских организаций;
- определение показателей результативности деятельности медицинских организаций по выбранным целевым показателям;
- определение итоговой оценки медицинской организации;
- корректировка полученной оценки медицинской организации с учетом дефектных показателей;
- составление рейтинга медицинских организаций и определение лучших организаций, которым будут осуществляться стимулирующие выплаты.
4. Оценка деятельности медицинских организаций осуществляется по группам, в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи, а именно, среди:
- медицинских организаций (юридических лиц), оказывающих амбулаторную помощь (поликлиник, детских поликлиник, стоматологических поликлиник, женских консультаций, ГБУЗ НО "Клинический диагностический центр");
- медицинских организаций (юридических лиц), оказывающих стационарную помощь (центральных районных больниц, многопрофильных больниц и стационарных учреждений);
- медицинских организаций (юридических лиц), оказывающих скорую медицинскую помощь.
5. Информация об итоговой оценке деятельности и месте в рейтинге медицинской организации обнародуется путем публикации на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования.
II. Оценка деятельности медицинских организаций
6. В каждой группе медицинских организаций для оценки их деятельности по каждому из целевых показателей рассчитывается частный показатель результативности в соответствии с критериями оценки, представленными в Приложениях с 1 по 3.
7. Выплаты стимулирующего характера не предоставляются:
7.1. медицинским организациям, имеющим нецелевой расход средств обязательного медицинского страхования на конец отчетного периода, выявленный ТФОМС Нижегородской области;
7.2. медицинским организациям, имеющим в отчетном периоде случаи управляемой материнской или младенческой смертности;
7.3. в случае непредоставления или нарушения сроков предоставления информации, необходимой для расчета вознаграждения за счет средств НСЗ, в ТФ ОМС Нижегородской области.
В случае выявления в представленных медицинской организацией отчетных формах значений показателей, не совпадающих с данными медицинской статистики, ТФ ОМС Нижегородской области не рассматривает данную медицинскую организацию при распределении средств НСЗ.
8. Медицинские организации представляют отчетные данные о результатах деятельности организации по формам, установленным ТФ ОМС Нижегородской области в соответствии с настоящим Положением, в ТФ ОМС Нижегородской области в срок до 1 марта года, следующего за отчетным.
За 2012 год отчетность предоставляется в срок до 22 августа 2013 года.
9. Специалисты ТФ ОМС Нижегородской области производят автоматизированную обработку представленных данных и на основании полученных результатов рассчитывают для медицинских организаций интегрированные показатели результативности за отчетный период и формируют рейтинг медицинских организаций.
III. Порядок оценки вознаграждения
10. Определение показателей результативности деятельности медицинских организаций по выбранным целевым показателям осуществляется на основании оценки достигнутого уровня результативности.
Оценка достигнутого уровня результативности осуществляется по следующей формуле:
где:
У - интегрированная оценка уровня результативности деятельности медицинской организации;
- частный показатель уровня результативности деятельности медицинской организации;
- удельный вес частного показателя результативности деятельности медицинской организации. Удельный вес частного показателя результативности деятельности медицинской организации определен по каждому показателю в Приложениях к настоящему Порядку, в соответствии с рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Внедрение в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса территориальных фондов обязательного медицинского страхования как фактора, обеспечивающего повышение уровня качества и доступности медицинской помощи".
- частный показатель уровня результативности деятельности медицинской организации определяется:
а) в отношении показателя, большее значение которого отражает большую эффективность, по формуле:
где:
- значение показателя в оцениваемой медицинской организации за отчетный год;
- минимальное значение показателя по всем оцениваемым медицинским организациям за отчетный год;
- максимальное значение показателя по всем оцениваемым медицинским организациям за отчетный год;
б) в отношении показателя, большее значение которого отражает меньшую эффективность, по формуле:
Для определения уровня результативности по количеству жалоб используется коэффициент стимулирования, который устанавливается равным 1,3 или 0,9, и вес показателя.
Коэффициент стимулирования 1,3 используется для медицинской организации, в которой отсутствуют обоснованные жалобы или наличие обоснованных жалоб при среднесписочной численности работников медицинской организации на конец оцениваемого периода составляет: до 200 человек - не более 1, от 201 до 400 человек - не более 2, от 401 до 600 человек - не более 3, от 601 до 800 человек - не более 4, от 801 до 1000 человек - не более 5, от 1001 и выше - не более 6. В противном случае используется коэффициент стимулирования, равный 0,9. Уровень результативности по количеству жалоб определяется по формуле:
где:
- коэффициент стимулирования;
V - вес показателя.
11. Определение итоговой оценки деятельности медицинской организации рассчитывается как среднее арифметическое показателей результативности.
12. Корректировка полученной оценки результативности с учетом дефектных показателей осуществляется путем ее умножения на понижающие коэффициенты.
Пример применения понижающих коэффициентов для поликлиники:
Понижающие коэффициенты для дефектных показателей
Наименование дефектного показателя Величина
понижающего
коэффициента
Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр 0,95
счетов посещений (и др.), не подтвержденных первичной
медицинской документацией
Необоснованный отказ пациенту в направлении или 0,5
несвоевременное направление пациента на госпитализацию,
консультацию или исследование
Например, интегрированная оценка результативности деятельности поликлиники "А" составила 50%. При этом за отчетный период в отношении прикрепленного к поликлинике населения:
- было выявлено включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений (и др.), не подтвержденных первичной медицинской документацией;
- случаев необоснованного отказа пациенту в направлении на госпитализацию выявлено не было.
Скорректированная с учетом указанных дефектов оценка результативности деятельности поликлиники рассчитывается следующим образом:
50% x 0,95 = 47,5%.
13. На основе результатов оценки выстраивается рейтинг медицинских организаций.
14. Далее совместным приказом министерства здравоохранения Нижегородской области и ТФ ОМС Нижегородской области для каждой группы определяется количество медицинских организаций - получателей вознаграждения. Данное количество зависит от общего количества медицинских организаций в каждой группе.
IV. Порядок распределения вознаграждения
15. Размер вознаграждения за счет средств НСЗ определяется для каждой группы медицинских организаций по формуле:
- сумма стимулирующей выплаты для i-й группы медицинских организаций;
- фонд оплаты труда с начислениями по территориальной программе обязательного медицинского страхования (государственный заказ) i-й группы медицинских организаций;
НСЗ - сумма нормированного страхового запаса, предлагаемого к распределению.
16. Размер вознаграждения для каждой медицинской организации в группе за счет средств нормированного страхового запаса определяется по формуле:
где:
- размер вознаграждения i-й медицинской организации;
- фонд оплаты труда с начислениями по территориальной программе обязательного медицинского страхования (государственный заказ) i-й медицинских организаций;
- итоговая оценка (с учетом корректирующих коэффициентов дефектных показателей) i-й медицинской организации, которая ранжируется в зависимости от полученных результатов в порядке убывания;
- сумма стимулирующей выплаты для i-й группы медицинских организаций.
17. ТФ МС Нижегородской области в срок не позднее 1 апреля года, следующего за отчетным (по итогам 2012 года - не позднее 10 сентября 2013 года), определяет размеры вознаграждения лучших медицинских организаций, и подготавливает проект решения Правления ТФ ОМС Нижегородской области для рассмотрения членами Правления.
По итогам работы за 2012 год медицинские организации (юридические лица), оказывающие скорую медицинскую помощь, не участвуют в распределении средств НСЗ.
18. После принятия решения Правления ТФ ОМС Нижегородской области, ТФ ОМС Нижегородской области перечисляет средства на выплату вознаграждения непосредственно медицинским организациям в соответствии с указанным решением.
19. Перечисление средств НСЗ на выплаты стимулирующего характера в медицинские организации осуществляется ТФОМС Нижегородской области не позднее 10 дней со дня принятия решения Правлением ТФОМС Нижегородской области.
20. Контроль за целевым использованием средств НСЗ на выплаты стимулирующего характера, направленные в медицинские организации, осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
V. Цели и порядок расходования вознаграждения
медицинскими организациями
21. Полученные в соответствии с решением Правления ТФОМС Нижегородской области средства НСЗ используются медицинскими организациями в следующем порядке:
- не менее 80% - на выплаты стимулирующего характера работникам медицинской организации;
- не более 20% - на оборудование в соответствии с табелями оснащения медицинских организаций, с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (письмо от 06.06.2013 № 4509/21-и) и части 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.
22. Использование средств медицинскими организациями осуществляется на основании решения комиссии, создаваемой в медицинской организации, в том числе с участием членов профсоюзного комитета.
23. Кроме того, использование средств НСЗ на оборудование в соответствии с табелями оснащения медицинских организаций, должны быть согласованы с ТФОМС Нижегородской области и министерством здравоохранения Нижегородской области.
Приложение 1
к Положению
о порядке вознаграждения медицинских организаций
за выполнение целевых значений качества и доступности
медицинской помощи за счет средств нормированного
страхового запаса Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Нижегородской области
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ АМБУЛАТОРНУЮ ПОМОЩЬ
Наименование показателя Вес Исходная
(%) форма
1. Показатели качества и доступности медицинской помощи
Количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в 35 Данные ТФ
оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках ОМС
Программы:
наличие обоснованных жалоб при средней списочной
численности медицинской организации, а именно:
до 200 человек - не более 1;
от 201 до 400 человек - не более 2;
от 401 до 600 человек - не более 3;
от 601 до 800 человек - не более 4;
от 801 до 1000 человек - не более 5;
от 1001 и выше - не более 6
Уровень удовлетворенности населения качеством 35 Данные ТФ
медицинской помощи, % ОМС
Уровень укомплектованности медицинскими кадрами 10 ф. 30
(врачами, средним медперсоналом) %
Удельный вес суммы финансовых санкций по результатам 20 Данные СМО
МЭЭ и ЭКМП к общему объему финансирования из средств и ТФ ОМС
ОМС, %
2. Дефектные показатели <*> Вес
Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр 0,95 Данные ТФ
счетов посещений, пациенто-дней, не подтвержденных ОМС на
первичной медицинской документацией основании
данных
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании 0,5 страховых
медицинской помощи в соответствии с территориальной организаций
программой ОМС
Приложение 2
к Положению
о порядке вознаграждения медицинских организаций
за выполнение целевых значений качества и доступности
медицинской помощи за счет средств нормированного
страхового запаса Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Нижегородской области
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ СТАЦИОНАРНУЮ ПОМОЩЬ
Наименование показателя Вес Исходная
(%) форма
1. Показатели качества и доступности медицинской помощи
Количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в 35 Данные ТФ
оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках ОМС
Программы:
наличие обоснованных жалоб при средней списочной
численности медицинской организации, а именно:
до 200 человек - не более 1;
от 201 до 400 человек - не более 2;
от 401 до 600 человек - не более 3;
от 601 до 800 человек - не более 4;
от 801 до 1000 человек - не более 5;
от 1001 и выше - не более 6
Уровень удовлетворенности населения качеством 35 Данные ТФ
медицинской помощи, % ОМС
Уровень укомплектованности медицинскими кадрами 10 ф. 30
(врачами, средним медперсоналом) %
Удельный вес суммы финансовых санкций по результатам 20 Данные СМО
МЭЭ и ЭКМП к общему объему финансирования из средств и ТФ ОМС
ОМС, %
2. Дефектные показатели Вес
Госпитализация застрахованного лица без медицинских 0,85 Данные ТФ
показаний (необоснованная госпитализация) ОМС на
основании
Повторная госпитализация по поводу того же заболевания 0,85 данных
в 90 дней со дня завершения стационарного лечения страховых
организаций
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании 0,5
медицинской помощи в соответствии с территориальной
программой ОМС
Приложение 3
к Положению
о порядке вознаграждения медицинских организаций
за выполнение целевых значений качества и доступности
медицинской помощи за счет средств нормированного
страхового запаса Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Нижегородской области
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,
ОКАЗЫВАЮЩИХ СКОРУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
Наименование показателя Вес Исходная
(%) форма
1. Показатели качества и доступности медицинской помощи
Время доезда не более 20 минут, % 10 Ф. 40
Количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в 30 Данные
оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках ТФ ОМС
Программы:
наличие обоснованных жалоб при средней списочной численности
медицинской организации, а именно:
до 200 человек - не более 1;
от 201 до 400 человек - не более 2;
от 401 до 600 человек - не более 3;
от 601 до 800 человек - не более 4;
от 801 до 1000 человек - не более 5;
от 1001 и выше - не более 6
Уровень удовлетворенности населения качеством медицинской 30 Данные
помощи, % ТФ ОМС
Уровень укомплектованности медицинскими кадрами (врачами, 10 ф. 30
средним медперсоналом) %
Удельный вес суммы финансовых санкций по результатам МЭЭ и 20 Данные
ЭКМП к общему объему финансирования из средств ОМС, % СМО и ТФ
ОМС
--------------------------------
<*> В случае дефектных показателей вес (%) обозначает понижающий коэффициент, на который умножается интегрированная оценка результативности деятельности медицинской организации.
------------------------------------------------------------------